Ärztliche Honorarreform 2009
Berechnung der Gesamtvergütung und Einführung von Regelleistungsvolumina

Mit der Einführung des Gesundheitsfonds zum 01.01.2009, der die Finanzierung der Krankenkassen völlig neu gestaltet, wird auch gleichzeitig die Vergütungssystematik für die Vertragsärzte umfassend reformiert. Dies gilt sowohl für die Zahlungsströme zwischen der KV und den Krankenkasse als auch für die Verteilung der Gesamtvergütung an die niedergelassenen Vertragsärzte.

Ziele der Vergütungsreform:

• Anhebung der Gesamtvergütung
• Abschaffung der Berechnung der Gesamtvergütung nach Kopfpauschalen mit der jährlichen Anbindung an die Grundlohnsummenentwicklung und Verlagerung des Morbiditätsrisikos auf die Krankenkassen
• Einführung einer Gebührenordnung, die ärztliche Leistungen nicht mehr nach Punkten, sonder in Euro-Beträgen (Preise) bewertet
• Verbesserung der Kalkulierbarkeit der Honorare für die niedergelassenen Ärzte

Neue Systematik der Honorarverteilung bei der Vertragsärzten

Nach wie vor erhält jeder Vertragsarzt eine Honorarobergrenze in Form eines arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumens (RLV) in Euro, das allerdings mit entsprechenden Leistungen ausgefüllt werden muß. Überschreitungen des RLV werden nur abgestaffelt vergütet.

Künftige Honorarbestandteile:

• RLV
• Zusatzbudget (für Leistungen des Zusatzbugets steht den Hausärzten in 9 Leistungsbereichen bei Vorliegen entsprechender Qualifikationen jeweils ein zusätzliches Honorarkontingent zur Verfügung. Fachärzte haben nur im Leistungsbereich Teilradiologie ein Zusatzbuget. Bis zum Erreichen der Grenze werden die Leistungen voll vergütet. Bei Überschreitungen gibt es Verrechnungsmöglichkeiten mit dem RLV)
• Leistungen außerhalb des RLV (Bestimmte Leistungen werden den Vertragsärzten  zusätzlich zum RLV und zu den Zusatzbugets unbegrenzt und ohne Abstaffelung, je nach Anforderung vergütet. Allerdings werden diese Leistungen aus der Gesamtvergütung finanziert, d. h. je höher die Anforderungen für diese Leistungen sind, desto niedriger werden die RLV für alle Ärzte)
• Einzelleistungen (nach wie vor werden einige Leistungen von den Krankenkassen nach Einzelleistung ohne Mengenbegrenzung vergütet, z. B. Prävention, amb. OP, Schutzimpfungen etc.)

Wie errechnet sich das RLV?

Das RLV ergibt sich aus der Multiplikation eines arztgruppenspezifischen Fallwertes in Euro mit den Arztfallzahlen des Vertragsarztes des jeweiligen Vorjahresquartals. Darüber hinaus wird ein individueller Staffelungsfaktor berücksichtigt, der das Patientenklientel der Praxis hinsichtlich des Alters widerspiegelt (sog. „Altersklassen-Staffelungsfaktor)

Daraus ergibt sich folgende Berechnung:

                   RLV-Fallwert der                Arzfallzahl im                     individeller
                   Fachgruppe in EUR    X        Vorjahresquartal       X        Staffelungsfaktor
                                                                                              Altersklassen
Beispiel:                 38,40 €         X        1.000 Fälle              X        1,0 ...

Individueller Staffelungsfaktor nach Altersklassen:

Der individuelle „Staffelungsfaktor nach Altersklassen“ berücksichtigt die Altersstruktur des Patientenklientel und gleichzeitig die jeweilige Durchschnittsanforderung der Fachgruppe des Vertragsarztes für die Patienten der jeweiligen Altersklasse.

Im Einzelnen gelten folgende Altersklassen:

• Patienten bis zum 5. Lebensjahr
• Patienten vom 6. bis zum 59. Lebensjahr
• Patienten ab dem 60. Lebensjahr

Der Staffelungsfaktor ergibt sich aus folgenden Faktoren (Bsp. Hausärzte):

Durchschnittliche Punktzahlanforderung je Fall des Jahres 2007 der Fachgruppe für:

• Versicherte bis zum 5. Lebensjahr                           796,5 Punkte
• Versicherte vom 6. bis zum 59. Lebensjahr                890,9 Punkte
• Versicherte ab dem 60. Lebensjahr                       1.326,2 Punkte
• Versicherte GESAMT                                          1.049,5 Punkte

Es ergibt sich folgende individuelle Berechnung für den Vertragsarzt (Beispiel):
Gesamtfallzahl des Arztes:                               1.000
davon
Versicherte bis zum 5. Lebensjahr:                        20
Versicherte vom 6. bis zum 59. Lebensjahr:           580
Versicherte ab dem 60. Lebensjahr:                     400

Der Staffelungsfaktor errechnet sich wie folgt:

              796,5                     890,9                  1.326,2
 20   X   1.049,5   +   580  x  1.049,5   +   400  X  1.049,5             =        1,012989
                                         1.000

Es ist zu beachten, dass ggf. unterschiedliche Regelungen in den HVV (neuerdings auch oft nur noch „Vereinbarung“ genannt) vorkommen.